Об обязательном медицинском страховании гражданин РФ

Этот листочек есть у каждого из нас. Новым гражданам России Он выдается с момента их рождения. Я получил Его в 1995 году. Но называется Он несколько неожиданно – «Страховой полис обязательного медицинского страхования гражданина РФ»- проблем с Ним (по крайней мере, у меня) пока не возникает. Но несовпадение дат – это самая безобидная несуразность, которая есть в российской системе обязательного медицинского страхования. Наша статья – о более серьезных проблемах.

Бумага для здоровых и больных

  • Посмотри на свою бумажку

На моей написано, что я по своему полису имею право «получать медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования в медицинском учреждении, работающем в системе ОМС». Попробуем разобраться, что это значит.

С медицинским учреждением все более-менее понятно. Есть такие, которые работают в системе ОМС, то есть обязательного медицинского страхования, – и есть те, которые работают вне ее, то есть «платные» медицинские учреждения. И те, и другие имеют соответствующие лицензии, квалификация их специалистов подтверждена необходимыми дипломами. Кстати говоря, под одной крышей могут какие-то услуги оказывать по системе ОМС, а какие-то – за отдельные деньги.

У ОМС-учреждений есть одна важная особенность: если пришел человек со страховым полисом и требует оказать помощь, на которую имеет право, – его обязаны обслужить. Бесплатно для больного: за все заплатит страховая компания, с которой у медицинского учреждения заключен договор. Если на месте нет нужного специалиста, то страховая компания должна за свой счет организовать лечение в том медицинском учреждении, которое располагает такими возможностями.

Страховая компания, в свою очередь, получит деньги либо со страховой компании, выдавшей полис посетителю больницы, либо (если этот полис выдавала она сама) – с городского фонда обязательного медицинского страхования. В этот фонд поступают взносы от предприятий, зарегистрированных на территории города (5,4% от фонда заработной платы).

  • От каких болезней защищает полис

По закону, полис дает его владельцу право на бесплатное получение определенного набора медицинских услуг. В России этот набор называется программой обязательного медицинского страхования.

Минимальный набор бесплатных медицинских услуг установлен Базовой программой ОМС, утвержденной Правительством РФ. В соответствии с ней гражданам России гарантирована первичная медицинская помощь, включая скорую медицинскую помощь, диагностику и лечение в амбулаторных условиях, а также стационарная помощь.

Конкретные виды медицинской помощи, осуществляемой для граждан бесплатно по системе ОМС, устанавливаются Территориальными программами ОМС субъектов федерации. Таким образом обеспечивается минимальный уровень медицинского обслуживания по всей России. Медицинское обслуживание в разных субъектах федерации может отличаться от Базовой программы только в сторону расширения перечня бесплатных медицинских услуг.

Теоретически ознакомиться с этими программами можно либо в медицинском учреждении, либо в страховой компании, выдавшей полис, либо в территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

  • Если полиса нет под рукой

Кроме программ ОМС, есть еще Правила ОМС, которые также подразделяются на базовые и территориальные. В Правилах определен порядок оказания медпомощи. Например, скорая медицинская помощь, в ситуациях, когда есть угроза жизни больного, должна оказываться в любом случае, – независимо от того, есть у больного с собой полис или нет, и в каком городе этот полис выдан. Точно так же должна быть оказана помощь, если вы явились в поликлинику с явно выраженными признаками тяжелого заболевания – острого отравления, тяжелой травмы, сердечного приступа и т. д.

Однако врачи в больнице очень не любят, когда к ним попадают больные без полиса, – потому, что с ними очень много мороки. Таких больных можно держать в больнице всего три дня, а чтобы продлить срок пребывания, приходится писать кучу объяснительных и докладных. Единственное исключение – это, как ни странно, бомжи. Их можно держать без полиса неограниченно долго. Определяют бомжей по внешнему виду. Говорят, что иногда, когда просят нелегально подлечить богатого больного из, скажем так, «ближнего зарубежья» (полиса, естественно, нет), ему пишут в карточке “бомж”.

Информацию о «Правилах страхования» можно и нужно получить на предприятии, в страховой компании или в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования. Страховая компания обязана выдать «Правила страхования» предприятию и застрахованным. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования должен давать разъяснения гражданам по вопросам обязательного медицинского страхования. В Москве это делается по телефонам 925-93-21 (группа защиты прав застрахованных Московского городского фонда обязательного медицинского страхования), 958-17-55, 958-18-96, 958-16-07 (справочная служба МГФОМС).

Наконец, есть вероятность (правда, очень небольшая) получить медицинские услуги, выходящие за рамки закрытого перечня Базовой или Территориальной программы ОМС, не оплачивая их полную стоимость. Дело в том, что в бюджете каждого территориального фонда медицинского страхования предусмотрены денежные средства на оплату дорогостоящей медицинской помощи. Если вам повезет, то из этих средств вам могут оплатить полную стоимость лечения или ее часть. Для этого надо отправить заявление о выдаче денег в соответствующий Территориальный фонд ОМС. Ответить вам обязаны, но реальных шансов получить деньги мало.

  • На что жалуетесь, больной?

Студенты Московского Государственного Университета рассказывали, что не так давно, придя в университетскую поликлинику, они столкнулись с необходимостью перерегистрировать свой полис. Делать это заставляли всех – и москвичей, и студентов из других городов. Зачем?

Медицинский полис выдается страховой компаний. Об этом на полисе стоит соответствующая отметка. Таким образом, у каждого из нас есть страховая компания, которая платит за нас. Если мы будем недовольны обслуживанием, то вправе пожаловаться на медицинское учреждение своему страховщику – он обязан разобраться и принять меры (например, пожаловаться в государственные органы). Если не разберется, то можно пожаловаться на него самого – в Департамент страхового надзора Минфина РФ.

У медицинского учреждения тоже есть договор со страховой компанией – она платит за оказываемые медуслуги самому учреждению. И тоже следит за качеством обслуживания в нем. Но этого страховщика выбирает само учреждение. Поэтому очень удобно, если все клиенты поликлиники или больницы застрахованы в той же самой компании, с которой заключен договор на обслуживание по системе ОМС: меньше контролеров – меньше жалоб! Университетская поликлиника стремилась именно к этому – заставить всех москвичей поставить на своих полисах отметку «своей» страховой компании и таким образом убрать «из дела» других страховщиков.

Что же делать, столкнувшись с такой ситуацией? Либо жаловаться и добиваться своего, либо искать другую поликлинику! Вы можете обратиться в свою страховую компанию. Там вам предоставят список учреждений, с которыми заключен договор на оказание медицинской помощи. В любое из них вы сможете беспрепятственно обратиться.

В конце концов, можно подать в суд на медицинское учреждение, но действовать лучше через свою страховую компанию, у которой тоже есть такое право. Только не надо привлекать всех обидевших вас участников системы ОМС в качестве ответчиков. Вам будет очень сложно доказать свою правоту сразу против нескольких объединенных и обозленных профессиональных участников рынка.

Совсем другой вопрос – можно ли жалобами добиться качественного лечения? Ответы могут быть разными, но наверняка стоит поддерживать доверительные отношения с врачами, заботам которых вы себя вверяете.

  • Мнение врача: «Почему мы так грубы»?

С введением системы обязательного медицинского страхования для врача не изменилось ничего. Те же нищенские зарплаты, те же больные. Например, сегодня в московской больнице врач 11 категории (то есть закончивший ординатуру или интернатуру – это 7-8 лет обучения) получает за час работы… 2 тысячи рублей.

Мне абсолютно все равно – какой полис у больного, кем он выдан, есть ли он у него вообще. Мне все равно платят одни и те же деньги, и от качества моих услуг мой заработок никак не зависит. Если только сами больные что-нибудь подбросят. Но, к сожалению, чаще дают не деньги, а коробки конфет, причем импортных. У меня дома их уже целая стопка.

Тем более, врачам все равно, кто платит за операцию – страховая компания, фонд ОМС, бюджет или сам больной. Ведь платят-то они больнице, и все решается на уровне администрации. А отвечать за результат – перед родственниками или еще кем-то – все равно нам.

Похожие сообщения


Похожие записи:
  1. «Группа ГАЗ» впервые представила автомобили скорой помощи на базе полноприводного «Соболь БИЗНЕС»
  2. Контакты
  3. Автомобили эпохи СССР: ГАЗ-13C "Чайка" медико-санитарный автомобиль
  4. Организация основана в 2003 году и стала первой НЕГОСУДАРСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТНОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ в городе
  5. Автомобиль скорой медицинской помощи 32214-01 "Газель" "стандартный"
  6. СУМКИ ДЛЯ АВТОМОБИЛЬНОГО НАБОРА
  1. Мед-Авто, медицинская комиссия
  2. Автомобиль пожарно-спасательный с медицинским модулем
  3. Как будут выглядеть украинские бронированные медицинские машины
  4. Состав автоаптечки нового образца
  5. «Группа ГАЗ» впервые представила автомобили скорой помощи на базе полноприводного «Соболь БИЗНЕС»